Scapura-onderzoek

Een grote Scapura-poster siert de MDL-kamer in het Deventer Ziekenhuis. Er gaat een kleine geschiedenis achter schuil. Ter Borgs’ idee voor het Scapura-onderzoek (SCar biopsies After malignant Polypectomy with Uncertain RAdicality), kwam jaren geleden al voort uit de gewoonte van een oud-collega/chirurg Marinus Eeftinck Schattenkerk. Ter Borg: ‘Die zei altijd: “Het is niet niks als er een stuk darm wordt verwijderd met een operatie. Ik doe dat alleen als ik zeker weet dat er nog iets zit dus neem eerst maar biopten (hapjes weefsel) van de plek waar de poliep heeft gezeten”. Hij doelde op het feit dat als er endoscopisch een kwaadaardige poliep wordt verwijderd, er geregeld alsnog een darmoperatie volgt om zeker te zijn dat er geen restant van de tumor is achtergebleven. Maar onderzoek heeft uitgewezen dat in vijf tot zes op de zeven gevallen geen sprake is van restant en dus een operatie overbodig is. Eeftinck Schattenkerk had dus vaak gelijk maar soms ook niet. Kunnen we dat niet beter beoordelen, vroeg ik me af?’ Na uitvoerig overleg met meerdere academische partners en het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis besloot ter Borg samen met Dr. Arjun Koch uit het Erasmus MC te Rotterdam de Scapura-studie op te starten.

Opartie blijft gouden standaard

De idee achter Scapura is relatief simpel. Wordt er bij iemand een dikkedarmpoliep verwijderd die kwaadaardig blijkt te zijn, kan in een vervolgonderzoek een biopt worden genomen van de plek waar de poliep heeft gezeten. Ter Borg: ‘Dat is een simpel onderzoekje. Binnen twee dagen weet je al of er in de biopten nog achtergebleven kanker is gevonden. Je moet dan uiteraard aanvullend opereren, want de biopten bewijzen dat er nog iets zit. Maar wat als deze biopten nu geen achtergebleven kanker bevatten? Dan heb je een probleem. Durf je dan de operatie achterwege te laten? Weet je dan zeker dat er niets meer zit? De betrouwbaarheid van deze methode is namelijk onbekend. Achtergebleven kankercellen kunnen net verderop of dieper in de darmwand aanwezig zijn. De vraag is dus hoe betrouwbaar deze test is. Dat is nu precies wat we willen onderzoeken. Dat doen we door de biopten te vergelijken met de operatie (de “gouden standaard”). Met het hele stukje verwijderde darm waar de kwaadaardige poliep heeft gezeten plus de bijbehorende lymfeklieren in handen weet je immers pas zeker of er nog restant tumor is achtergebleven. Het afnemen van deze test vergt een tweede scopie, maar dat kan een relatief beperkt onderzoek zijn. Het is aan de patiënt om hier toestemming voor te geven. We hebben uiteraard overwogen om meteen uit de verse poliepwond biopten te nemen, maar door diverse collega’s werd dat toch riskant gevonden. Vandaar dat er eerste twee weken helingstijd overheen moet gaan.’

Risicobenadering

Het aantal gevallen van het ontdekken van poliepen is groter geworden door het bevolkingsonderzoek. In een aantal van deze poliepen is kanker aanwezig. Het is prachtig als deze in een vroeg stadium zonder darmoperatie verwijderd kunnen worden. Het is één van de belangrijkste kankerdoodsoorzaken dus vroegtijdige signalering ervan is zeer relevant voor de volksgezondheid. Heel vaak is het zo dat patiënten daarna voor de zekerheid toch geopereerd worden. Maar in 5/6 op de 7 operaties worden dus geen restanten van de tumor meer gevonden. De relevantie van het onderzoek zit in een aantal zaken. Is het erg als er niets meer wordt gevonden bij de operatie? Je weet het dan wel zeker! Maar toch, dat is erg. Ter Borg: ‘Want we verliezen ook patiënten aan complicaties, wat natuurlijk heel verdrietig is als er geen tumor meer achtergebleven is. Dit speelt met name bij de oudere kwetsbare patiënt. En je kunt je ook voorstellen dat mensen een operatie hebben ondergaan die heeft geleid tot een stoma. Dat is een behoorlijk zwaar gevolg van een operatie als die achteraf geen kankerresten meer heeft opgeleverd. Daar ben je dan wel als patiënt je leven lang aan gekluisterd. Als met het onderzoek bewezen kan worden dat een biopt van de plek waar de kwaadaardige poliep heeft gezeten een zekere indicator is, kunnen dus veel onnodige operaties bespaard blijven. Dat kan de gezondheidszorg ook nog eens heel veel geld besparen.’

Gok

Of het onderzoek oplevert wat is beoogt, blijft volgens Ter Borg altijd een gok. ‘Anders was het onderzoek ook niet nodig. Het nemen van biopten wordt echter nu ook al gedaan naar eigen goeddunken van de arts, terwijl we eigenlijk niet precies weten hoe betrouwbaar dit is. Dus ook als uit het onderzoek zou blijken dat het geen toegevoegde waarde heeft, is dat belangrijke informatie, dan kunnen we hiermee stoppen. Maar als we met biopten kunnen voorspellen wie er wel en met name wie er niet aanvullend geopereerd moeten worden, is dat een enorme doelmatigheidswinst.’